Novas terapias para MASH e o cuidado hepático

A identificação de gordura no fígado em uma ultrassonografia costuma gerar uma dúvida imediata: há tratamento? As novas terapias para MASH representam um avanço relevante, sobretudo para pessoas com inflamação hepática e fibrose em risco de progressão. Mas elas não substituem a avaliação individualizada, porque a indicação depende do estágio da doença, das condições associadas e da função do fígado.

MASH é a sigla em inglês para esteato-hepatite associada à disfunção metabólica. Trata-se da forma inflamatória da doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica, anteriormente chamada de esteato-hepatite não alcoólica ou NASH. Não é apenas o acúmulo de gordura: há agressão contínua às células do fígado, que pode levar à formação de cicatrizes, chamadas fibrose, e, em alguns casos, à cirrose.

Esse processo frequentemente é silencioso. Muitas pessoas se sentem bem, mesmo quando já apresentam fibrose significativa. Por isso, alterações em exames de sangue, diabetes tipo 2, excesso de peso abdominal, colesterol elevado, hipertensão ou achado de esteatose devem motivar uma investigação hepática cuidadosa.

Por que a MASH exige atenção antes de surgir a cirrose

A presença de gordura no fígado é comum, mas nem toda pessoa com esteatose desenvolverá MASH. O ponto decisivo é identificar se existe inflamação e, principalmente, se já há fibrose. Quanto mais avançada for a fibrose, maior tende a ser o risco de cirrose, insuficiência hepática, hipertensão portal e câncer de fígado.

Exames laboratoriais são importantes, porém têm limites. Transaminases normais não excluem doença relevante, e valores elevados não informam sozinhos o grau de fibrose. A avaliação hepatológica integra histórico clínico, medicamentos em uso, consumo de álcool, doenças metabólicas, exames de sangue e métodos de imagem.

A elastografia hepática tem papel central nesse contexto. É um exame rápido, não invasivo e capaz de estimar a rigidez do fígado, ajudando a estratificar o risco de fibrose e a definir a necessidade de acompanhamento mais próximo. Em situações selecionadas, quando persistem dúvidas diagnósticas ou é preciso esclarecer a extensão da inflamação, a biópsia hepática ainda pode ser indicada.

Novas terapias para MASH: o que realmente mudou

Durante muitos anos, o tratamento da MASH esteve baseado, principalmente, em mudanças sustentáveis de estilo de vida e no controle de diabetes, colesterol, pressão arterial e excesso de peso. Essa base continua indispensável. A novidade é que medicamentos direcionados a mecanismos específicos da doença vêm ampliando as possibilidades para pacientes selecionados.

Um dos avanços mais conhecidos é o resmetirom, medicamento que atua seletivamente em receptores beta do hormônio tireoidiano no fígado. Seu objetivo é reduzir gordura hepática, inflamação e progressão de fibrose. Estudos clínicos demonstraram benefício em pessoas com MASH e fibrose moderada a avançada, sem cirrose descompensada.

A disponibilidade, as aprovações regulatórias e as indicações formais desses medicamentos podem variar entre países e ao longo do tempo. No Brasil, a prescrição deve sempre considerar a situação regulatória vigente, o perfil do paciente e o acompanhamento por especialista. Não é uma medicação indicada simplesmente porque existe gordura no fígado em um exame de imagem.

Outro grupo que desperta grande interesse inclui os medicamentos usados no tratamento de obesidade e diabetes tipo 2, especialmente os agonistas do receptor de GLP-1 e terapias relacionadas às incretinas. Eles podem favorecer perda de peso, melhora da resistência à insulina e redução da gordura no fígado. Como excesso de peso e diabetes estão fortemente ligados à MASH, essa estratégia pode ser muito valiosa em casos bem indicados.

Ainda assim, perda de peso não é o único critério de sucesso. O hepatologista precisa avaliar se houve melhora da fibrose, se a inflamação está controlada e se há segurança diante de outras doenças, como cálculos na vesícula, pancreatite prévia, doença renal ou cirrose. Náuseas, vômitos e alterações gastrointestinais, por exemplo, podem limitar o uso de algumas dessas medicações.

Também estão em estudo tratamentos que atuam em vias metabólicas e inflamatórias distintas, incluindo moléculas relacionadas ao FGF21, à produção de gordura pelo fígado e à fibrose. Esse cenário é promissor, mas exige cautela. Resultados de pesquisa não significam que uma terapia esteja liberada, seja adequada para todos ou dispense acompanhamento clínico.

Quem pode se beneficiar de um tratamento medicamentoso

Em geral, a discussão sobre medicamentos específicos ganha mais relevância quando existe MASH com fibrose significativa, comumente nos estágios F2 ou F3, ou quando há risco metabólico elevado. Pessoas com diabetes tipo 2, obesidade, apneia do sono, hipertensão e alterações importantes de colesterol merecem atenção especial, pois essas condições podem acelerar a evolução da doença hepática.

Por outro lado, uma pessoa com esteatose leve, sem sinais de fibrose e com fatores de risco controláveis pode se beneficiar mais de um plano estruturado de alimentação, atividade física, sono adequado e acompanhamento periódico. Medicalizar todos os casos não é a melhor conduta. O tratamento precisa ser proporcional ao risco e às necessidades de cada paciente.

Nos casos de cirrose, o raciocínio é diferente. Nem todo medicamento estudado para MASH com fibrose moderada é indicado para cirrose, especialmente se houver descompensação, como ascite, sangramento digestivo, icterícia ou confusão mental. Nessa fase, além do controle da causa metabólica, torna-se necessário monitorar complicações e realizar vigilância para câncer de fígado.

A base do tratamento continua sendo metabólica

As novas medicações não tornam dispensáveis os cuidados cotidianos. Uma redução de peso clinicamente relevante pode diminuir a gordura no fígado e melhorar a inflamação. Em algumas pessoas, perdas maiores e sustentadas também se associam à regressão de fibrose. O objetivo, porém, não deve ser uma dieta restritiva de curto prazo, e sim uma mudança possível de manter.

A alimentação deve ser definida conforme a realidade da pessoa, suas doenças associadas, rotina de trabalho e preferências. Reduzir bebidas açucaradas, alimentos ultraprocessados e excesso de gorduras saturadas costuma ser útil. A ingestão de álcool merece avaliação objetiva: em quem tem doença hepática, mesmo consumos considerados sociais podem ser inadequados, dependendo do grau de fibrose e de outros riscos presentes.

A atividade física regular melhora a sensibilidade à insulina e pode reduzir gordura hepática, mesmo antes de ocorrer grande perda de peso. Não existe um único exercício obrigatório. Caminhada, musculação, bicicleta, dança e outras modalidades podem fazer parte do plano, desde que sejam seguras e viáveis. Para pacientes com doença hepática avançada, a orientação deve ser ajustada às condições clínicas e à massa muscular.

Controlar diabetes, colesterol e pressão arterial não é um cuidado paralelo ao fígado. É parte do próprio tratamento da MASH. A doença hepática metabólica está ligada a maior risco cardiovascular, e a proteção do coração, dos rins e do fígado precisa ocorrer de forma integrada.

Como acompanhar a resposta ao tratamento

A melhora não deve ser julgada apenas pela queda das transaminases. Elas podem diminuir enquanto a fibrose persiste, e também podem estar normais em pessoas com doença significativa. O seguimento combina sintomas, exames laboratoriais, controle dos fatores metabólicos e reavaliação da fibrose conforme cada caso.

A elastografia pode acompanhar mudanças na rigidez hepática ao longo do tempo, sempre interpretada junto com o contexto clínico. Resultados isolados podem sofrer influência de inflamação, congestão hepática, jejum inadequado e outros fatores. Por isso, comparar exames realizados com técnica adequada e em momentos definidos pelo médico é mais útil do que buscar um número específico por conta própria.

Também é fundamental revisar medicamentos e suplementos. Produtos vendidos como naturais ou "detox" podem causar lesão hepática e não têm eficácia comprovada para tratar MASH. Nenhuma nova terapia deve ser iniciada sem avaliação médica, especialmente por quem já usa vários medicamentos ou tem cirrose, doença cardiovascular ou alterações renais.

Receber o diagnóstico de MASH não significa que a cirrose seja inevitável. O caminho mais seguro é conhecer o estágio real da doença, tratar os fatores que a alimentam e definir, com acompanhamento especializado, se há indicação de alguma terapia adicional. Quando o fígado é avaliado precocemente, há mais oportunidade de interromper a progressão antes que as complicações apareçam.